SÍNDROME DE DOWN

SÍNDROME DE DOWN

Face

A face de uma criança com SD apresenta um aspecto bastante peculiar e constitui uma região importante para fornecer a impressão gestáltica que possibilita ao profissional a tarefa de fazeruma suspeita diagnóstica inicial sobre a síndrome. Quando visualizada de frente, a criança com a SD constuma ter uma face arredondada. Lateralmente, a face tende a apresentar um perfil achatado. Caracteristicamente, os olhos, na maioria das crianças com SD, exibem uma inclinação discreta para cima. Ademais, pode existir uma pequena prega cutânea direcionada verticalmente entre o conta interno do olho e a ponte nasal. Essa prega é denominada de epicanto. Frequentemente, o epicanto pode ser encontrado em crianças normais, ou também em várias outras síndromes genéticas, não sendo portanto um sinal patognomônico da SD. Tanto na criança normal, quanto na criança com SD, ela tende a tornar-se menos proeminente, vindo mesmo a desaparecer à medida que a idade evolui e a pele vai sendo deslocada para cima até conseguir cobrir a ponte nasal. Em alguns pacientes com SD, os olhos podem exibir formações pontilhadas, de coloração branca ou branco-amarelada, que circundam a íris. Essas formações não interferem com a visão da criança e são conhecidas como manchas de Brushfield.

As orelhas costumam ser pequenas em crianças com SD. Além disso, podem apresentar uma hélice superior dobrada ou com angulação anormal, com o lóbulo da orelha quase sempre ausente ou hipoplástico. O nariz é pequeno e a ponte nasal é baixa.

Crânio

É frequente existir uma braquicefalia, acompanhada de um occipital relativamente achatado. O perímetro cefálico das crianças com SD costuma ser comparativamente menor que o das crianças normais da mesma faixa etária. Daí a existência de gráficos específicos para plotar as medidas de perímetro cefálico de crianças com essa síndrome. É comum o fechamento tardio das fontanelas.

Pescoço

O pescoço aparenta ser curto e alargado nas crianças maiores. A prega cutânea nucal pode ser abundante e apresentar uma frouxidão exagerada em recém-nascidos com a síndrome. Entretanto, à medida que a criança cresce, esse sinal clínico desaparece.

Extremidades

A) Mãos

A chamada prega simesca, caracterizada por uma linha tranversa única na palma da mão, está presente em 45% das pesssoas com SD. Entretanto, ela também pode estar presente em pessoas com outras cromossomopatias ou em síndromes de outras etiologias, não sendo portanto patognomônica da SD. Ademais, cumpre assinalar que cerca de 3% dos indivíduos normais podem apresentar essa característica. Conclui-se então que, isoladamente, esse sinal clínico não pode ser exagerado em relação à sua importância diagnóstica. Esse achado torna-se mais sgnificativo somente quanto ele vem acompanhado de outros sinais clínicos. Já o mesmo não acontece em relação à prega única de flexão no quinto dedo, a qual pode também estar associada a uma clinodactilia desse dedo e a uma hipoplasia ou agenesia da falange média. Apesar de não ser um sinal patognomônico da SD, a prega única de flexão do quinto dedo pode ocorrer em várias cromossomopatias ou síndromes de outra origem, devendo sempre despertar a atenção do clínico, pois muito raramente ela estará presente em indivíduos normais.

B) Pés

Costuma haver uma maior separação entre o hálux e o segundo dedo do pé (“sinal da sandália”). Esse sinal pode estar associado a uma prega cutânea profunda e muito curta na sola do pé, que se inícia no ponto onde existe a separação entre o hálux e o segundo dedo e desde um par de centímetros em direção ao calcanhar.

Tônus muscular

A característica clínica de maior expressividade e frequência na SD é a hipotonia, a qual costuma comprometer todos os grupos musculares dessas crianças. A hipotonia é também responsável pela tendência que elas têm de manter a boca aberta e a língua protrusa. Além disso, ela interfere ainda no sistema ligamentar, gerando uma hiperflexibilidade das articulações. Diástase dos músculos retos abdominais também é uma manifestação frequentemente verificada em crianças com SD.

A frouxidão ligamentar constitui uma importante característica vinculada com instabilidades articulares, podendo ocasionalmente gerar luxações. Os ângulos acetabular e ilíaco apresentam-se diminuídos ao exame radiológico em pacientes portadores de SD. Displasia acetabular é encontrada em 60 a 70% dos casos; instabilidade rótulo-femoral em 12% dos casos, dos quais 50% têm manifestações dedeslocamentos gerando quadros de luxações que chegam a ter uma indicação cirúrgica.

Pode ocorrer deslocamento anterior da primeira vértebra cervical (atlas) sobre a segunda (áxis) em portadores de SD. Esta instabilidade atlanto-axial (IAA) encontra-se em aproximandamente 14% dos indivíduos com SD. A maioria desses indivíduos é assintomática, mas aproximadamente 10% dos indivíduos com IAA (representando 1% dos indivíduos com SD) podem tornar-se sintomáticos, quando a medula espinhal sofre compressão. Como regra geral, as crianças com SD, antes de praticarem esportes mais violentos, devem ser submetidas a radiografia da coluna cervical.

Desenvolvimento somático

Crianças com SD geralmente apresentam um peso ao nascer abaixo da média. O comprimento ao nascimento também é reduzido. Durante a infância, o crescimento, apesar de contínuo, mantém-se lento, resultando assim em uma estatura final em adulto geralmente menor que a esperada para a média da altura dos pais. Ela se situa geralmente no limite inferior do normal e é aproximadamente de 1,45 a 1,68 m em homens e 1,32 a 1,55 m em mulheres. A etiologia da baixa estatura na SD parece ser principalmente devida aos baixos níveis séricos do insulin-like growth factor 1 (IGF-1), cuja produção é regulada pelo hormônio do crescimento. Todavia, essas crianças têm níveis séricos normais de hormônio do crescimento. Existem gráficos específicos para o pediatra acompanhar a curva de crescimento de seus pacientes com SD. No acompanhamento dessas crianças, deve sempre ser utilizados os gráficos convencionais, bem como aqueles que são específicos para a SD. Nestes, o portador da síndrome será plotado os percentis corretos. Para acessar gráficos específicos de peso e estatura, para portadores da SD de ambos os sexos desde o nascimento até a idade de 18 anos, o leitor deverá dirigir-se ao endereço virtual: http://www.growthcharts.com/charts/DS/charts.htm...

Desenvolvimento mental

O comprimento mental é indubitavelmente a consequência mais constante e deletéria da SD, e todos os indivíduos com essa síndrome apresentam algum grau de distúrbio cognitivo. Entretanto, já não se aceita a antiga crença de que a SD invariavelmente confere um nível de retardamento intelectual grave ou profundo. Na realidade, a maioria das crianças e adultos com SD funcionam em um nível leve ou moderado de comprometimento intelectual. O nível leve corresponderia a um QI que varia entre 50 a 70. Adultos com esse nível de comprometimento geralmente podem ter uma vida independente, com pequena supervisão. Já o comprometimento moderado corresponde a um QI entre 35 e 50. Adultos com esse grau de comprometimento necessitarão de ajuda para gerir suas finanças, e geralmente requerem alguma supervisão nas atividades do dia-a-dia, tais como fazer compras, cozinhar e socializar-se.

Alguns indivíduos com SD podem alcançar um limite fronteiriço próximo à normalidade, correspondendo a um QI entre 70 e 80. Esses são os poucos casos em que o rendimento intelectual se destaca bastante em comparação com os demais. Felizmente, somente uma minoria alcança o outro extremo, ou seja, possui um comprometimento intelectual grave ou profundo, correspondendo a um QI abaixo de 20. Foi observado que, quando os instrumentos para testar a capacidade cognitiva de crianças com SD não são acentuadamente dependentes de habilidades que focalizam a área de linguagem, os resultados obtidos na avaliação melhoram, possibilitando que os escores subam para níveis mais altos.

Os pais de uma criança com SD frequentemente perguntam ao pediatraou ao geneticista se existem “graus” nessa síndrome. O que deve ser informado a eles nessa circunstância é que, apesar de a síndrome ser única, na prática existem alguns casos que surpreendem em relação a uma melhor capacidade cognitiva, fugindo da média de rendimento esperada para a maioria das crianças que possuem a síndrome. Ademais, cumpre esclarecer que a antiga presunção de que o problema da linguagem e comunicação na SD está necessariamente vinculada ao distúrbio cognitivo generalizado foi amplamente contestada. Observações mais cuidadosas nos últimos anos permitiram concluir que cerca de 75% das pessoas com SD apresentam um expressivo comprometimento da linguagem, que é desproporcional às suas limitações cognitivas gerais.

Outra noção que ainda continua em aberto refere-se à suposta melhor capacidade cognitiva de crianças com SD do tipo mosaico, ou seja, aquelas que possuem uma mistura de células trissômicas e normais. Ainda existem poucos trabalhos analisando as similaridades e diferenças entre os casos com e sem mosaicismo na SD.

Fishler e Koch (1991) compararam o desenvolvimento mental de 30 crianças com SD típica com o de 30 crianças possuidoras de mosaicismo para SD. Os testes de QI mostraram que a média de QI parao grupo com mosaicismo era 12 pontos mais alto que a média do grupo não-mosaico. Entretanto, algumas crianças com SD típica apresentaram escores superiores nos testes de QI comparativamente com as que eram mosaicos. O Departamento de genética Humana da Escola Médica em Richmond, Vírginia (EUA), também tem um projeto de pesquisa em andamento com resultados ainda não publicados sobre crianças com SD mosaicos. Comparando o desenvolvimento de 45 crianças com mosaicismo foram comparadas com 28 crianças com SD típica, respeitando as variáveis de idade e sexo, eles verificaram que as crianças com mosaicismo alcançavam certas etapas de desenvolvimento motor, como engatinhar e andar sozinho, mais precocemente do que as crianças com SD típica. Entretanto, o desenvolvimento da fala era igualmente atrasado nos dois grupos.

Esses estudos fazem pensar que devemos ser mais cautelosos em predizer que qualquer caso de masaicismo na SD terá necessariamente um melhor desenvolvimento global comparativamente aos demais casos. Pelos dados que possuímos até o momento, podemos concluir que costuma existir um melhor prognóstico apenas em alguns setores do desenvolvimento. Nos EUA surgiu um grupo de apoio (“National Mosaic Down Syndrome Association”) destinado exclusivamente a oferecer suporte e pesquisa para essa forma específica e rara de SD.

Complicações clínicas

Crianças com SD possuem um risco aumentado para desenvolver inúmeras complicações clínicas em vários setores do organismo, as quais podem causar um impacto na sua saúde e/ou no seu desenvolvimento. A maioria dessas complicações são passíveis de tratamento quando identificadas em tempo hábil. O médico que acompanha crianças com SD deve estar informado a respeito das áreas onde esses riscos especiais podem existir, para, assim, adotar uma atitude “agressiva” visando sua identificação e tratamento.

No cap. 48 serão comentadas....

Alterações cardiovasculares

Dentre as malformações do sistema cardiovascular, a cardiopatia congênita é prevalente em 40 a 50% dos pacientes. A ocorrência de cardiopatia congênita na síndrome de Down é 30 vezes maior que a esperada para a população geral. As alterações mais comuns consistem em defeitos do septo átrio-ventricular (DSAV, que é a cardiopatia congênita mais relacionada à síndrome de Down porque está presente em 60% dos portadores de cardiopatia), comunicação interventricular (CIV), comunicação interatrial (CIA), defeitos do coxim endocárdico, tetralogia de Fallot e persistência do canal arterial (PCA). A ocorrência de cardiopatia congênita na síndrome de Down é 30 vezes maior que a esperada para a população geral. Com o advento da ecocardiografia, o diagnóstico de pequenas alterações na anatomia ou função cardíaca em crianças com SD ficou mais exequível.

Muitos recém-nascidos com SD e com cardiopatia congênita não são sintomáticos ao nascimento, e alguns sequer apresentam sopro audível à ausculta. O conhecimento desse fato mostra a importância de investigar rotineiramente todos os recém-nascidos com Down para nenhuma cardiopatia passe despercebida.

Alterações hematológicas

É sabido que, na SD, existe uma tendência para disfunção da medula óssea. Entre as diversas anormalidades hematológicas que podem ocorrer na SD, a leucemia é a mais grave. Embora a associação da SD com leucemia já seja conhecida há quase 70 anos, a etiologia e os mecanismos subjacentes desse acontecimento ainda permanecem obscuros. Boas revisões sobre esse tópico foram feitas por Zipursky e col. (1992) e por Rajantie (1996) do Hospital Infantil de Helsinque.

Em geral, indivíduos com a SD possuem uma probabilidade 10 a 30 vezes maior de desenvolver leucemia em comparação com as demais pessoas. Acredita-se que, de cada 150 crianças com SD, 1 irá eventualmente desenvolver leucemia. Esse risco aumentado persiste na idade adulta. Cerca de 2% dos pacientes pediátricos com leucemia são portadores de SD. O prognóstico de crianças com SD e leucemia aguda foi discutido por levitt e col. (1990). Sobre os mecanismos responsáveis por essa associação, várias hipóteses foram apresentadas, incluindo um erro de desenvolvimento com desregulação da hermotase, controle ineficaz da granulopoiese, ativação de oncogenes ou mecanismos alterados de reparo de DNA. Parece que o desequilíbrio genético trazido pelas células trissômicas seriao ponto-chave da questão. Tanto assim que, nas crianças com SD que são mosaicos e que desenvolvem leucemia, foi observado que apenas a linhagem celular trissômica sofre a transformação leucêmica (Ferster e col., 1986). Em segundo lugar, em crianças constitucionalmente normais com leucemia aguda, a trissomia do 21 é a alteração citogenética adquirida mais frequentemente observada (Watson e col., 1993). Entretanto, duscute-se ainda se a trissomia do 21 pode ser considerada como fator genético preferencial. Parece improvável que a trissomia do 21 por si só pudesse ser uma cousa suficiente para desenvolvimento de leucemia, já que apenas pequena fração de pacientes com SD irá desenvolver essa complicação.